Les options de médication pour le diabète de type 2 avec le Dr. Diana Isaacs
Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BCACP, BC-ADM, CDCES, est une pharmacienne certifiée par le conseil en pharmacothérapie, en soins ambulatoires et en gestion avancée du diabète. Elle a reçu le prix de l’éducateur de l’année 2020 de l’ADCES et est coordinatrice du programme de surveillance continue du glucose et de surveillance à distance à la Cleveland Clinic. Le Dr Issacs s’est récemment entretenue avec Beyond Type 2 pour discuter de ce à quoi pourrait ressembler un parcours de traitement typique pour une personne vivant avec le diabète de type 2, et pourquoi.
La transcription suivante a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.
BT2 : Merci de nous recevoir, Dr Isaacs. Pouvez-vous commencer par nous parler de la Metformine ? Pourquoi la metformine est-elle le médicament de première intention pour les personnes atteintes de diabète de type 2 ?
Diana Isaacs : Selon toutes nos directives, par exemple celles de l’American Diabetes Association, il s’agit de la première ligne de traitement et d’une option peu coûteuse. Mais aussi, il existe depuis des années. C’est un médicament qui a fait ses preuves et dont la sécurité et l’efficacité ont été démontrées. C’est pourquoi nous commençons généralement par lui. De plus, grâce à son mécanisme d’action, il diminue la quantité de sucre dans le sang que le foie produit. Ainsi, il ne fait pas baisser le taux de sucre et ne provoque pas d’hypoglycémie. De ce point de vue, il est aussi beaucoup plus sûr à utiliser.
Il est fréquent que les gens cessent de le prendre. L’effet secondaire le plus courant est habituellement les maux d’estomac ou la diarrhée. Il existe certaines stratégies pour réduire cet effet. Souvent, si les gens commencent par une dose trop élevée ou s’ils ne prennent pas le médicament avec de la nourriture, ces effets s’aggravent. Il existe également une formulation à libération prolongée qui est très utile à cet égard. Certaines personnes peuvent simplement avoir besoin d’une dose plus faible. Il y a donc des choses que nous pouvons faire, mais en général, nous essayons de l’utiliser chez toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 si elles peuvent le tolérer.
Si la metformine n’aide pas une personne à atteindre ses objectifs glycémiques ou à rapprocher son taux d’HbA1c de son objectif, quelle est la prochaine ligne de traitement ?
Cela dépend d’autres conditions. Par exemple, si une personne souffre d’une maladie rénale, d’une insuffisance cardiaque, d’une maladie cardiovasculaire ou de facteurs de risque élevés de maladie cardiovasculaire, nous avons alors des médicaments spécifiques, principalement les inhibiteurs du SGLT-2 et ensuite la classe des agonistes du récepteur du GLP-1.
Et puis en fonction d’autres facteurs, par exemple le poids. Si l’objectif est de perdre du poids ou de ne pas en prendre, ces deux classes de médicaments sont à nouveau recommandées. Les agonistes des récepteurs GLP-1 ont tendance à faire perdre un peu plus de poids que les inhibiteurs du SGLT-2.
Le coût est une considération importante et, malheureusement, les deux classes de médicaments que je viens de mentionner sont beaucoup plus chères. Aucun d’entre eux n’a de générique disponible à l’heure actuelle. Ainsi, lorsque le coût est un problème majeur, les lignes directrices disent que vous pouvez envisager d’utiliser une sulfonylurée ou un médicament GLP-1, ou encore un inhibiteur de la DPP-4.
Les inhibiteurs du SGLT-2 sont ceux qui vous font excréter un peu plus de glucose dans l’urine ?
C’est exact. Ils abaissent le seuil de glucose, et une plus grande quantité de celui-ci est excrétée. On perd aussi plus de calories, la tension artérielle diminue, ainsi que le poids.
Comment les agonistes du GLP-1 agissent-ils pour réduire la glycémie ?
Ils ont un mécanisme d’action en quatre parties et sont vraiment étonnants. Ils incitent le pancréas à libérer plus d’insuline et suppriment également le glucagon. Mais le fait est qu’ils agissent en fonction du glucose. Ce qui signifie que si le glucose est élevé, ils vont provoquer une plus grande sécrétion d’insuline. Mais si une personne ne mange rien, cela ne se produira pas et c’est très important car cela signifie qu’ils ne provoquent pas d’hypoglycémie parce qu’ils fonctionnent de cette manière.
Par rapport aux sulfonylurées, qui provoquent malheureusement des hypoglycémies. Ils ralentissent également la vidange gastrique, ce qui signifie que les aliments ont plus de temps pour être digérés. Souvent, cela favorise aussi la satiété. Mais cela signifie aussi que le pic de glucose est moins important après un repas. Ils semblent également avoir des effets centraux sur le cerveau, en provoquant une plus grande satiété, une plus grande plénitude, et la personne a tendance à avoir moins faim.
La perte de poids est très courante avec ces médicaments. En fait, il y en a deux dans cette classe de médicaments qui sont approuvés spécifiquement pour la perte de poids. Juste pour la perte de poids et à des doses plus élevées que les autres, même pour les personnes sans diabète.
Existe-t-il différents types de GLP-1 ? Comment un médecin peut-il décider lequel est le plus approprié pour une personne atteinte de DT2 ?
Il y en a des hebdomadaires, des quotidiennes et d’autres qui le sont deux fois par jour. Il est bon de connaître ses options. Si vous n’êtes pas obligé de prendre le médicament deux fois par jour et que vous pouvez le prendre une fois par semaine, beaucoup de gens préfèrent le faire. Et puis il y a des différences dans le dispositif lui-même. Certains sont réutilisables, d’autres à usage unique. Je ne sais pas si cela peut être important pour certaines personnes, mais la taille de l’aiguille est en fait un peu différente selon les dispositifs. Il peut donc être personnalisé en fonction des préférences de la personne.
Pour les GLP-1, la plupart d’entre eux sont injectables. Il en existe maintenant un sous forme de pilule qui doit être pris quotidiennement à jeun, à 30 minutes d’écart de toute nourriture ou boisson. Seules 120 mL d’eau peuvent être prises avec lui. Il a donc des exigences particulières en matière de dosage, mais qu’il soit injectable ou en pilule, au moins il existe différentes options.
Les SGLT-2 sont disponibles sous forme de comprimés, n’est-ce pas ? Ils ne provoquent pas non plus d’hypoglycémie par eux-mêmes, mais si vous prenez de l’insuline en même temps, il se peut que vous n’ayez pas besoin d’autant d’insuline et que vous deviez travailler avec votre équipe soignante pour diminuer vos doses.
Exactement. Chaque fois que vous ajoutez un médicament, qu’il s’agisse de la metformine, d’un inhibiteur du SGLT-2 ou d’un agoniste du GLP-1 à l’insuline, vous devez surveiller la glycémie. Il est très fréquent que l’on doive diminuer les doses d’insuline. En soi, aucun des médicaments dont nous avons parlé ne provoque d’hypoglycémie. Mais lorsqu’ils sont associés à l’insuline ou à une sulfonylurée, cela peut se produire.
Comment fonctionnent les sulfonylurées ?
Ils constituent probablement la plus ancienne classe de médicaments et existent depuis toujours. Ils agissent directement sur le pancréas, sur les cellules bêta, pour les amener à sécréter davantage d’insuline. Ils sont donc très efficaces, surtout au début, lorsqu’une personne vient d’être diagnostiquée avec un diabète de type 2. Mais avec le temps, on craint qu’ils ne perdent de leur efficacité parce que le pancréas n’est plus aussi capable de produire toute cette insuline supplémentaire.
Ils ne se soucient pas non plus de savoir si vous avez mangé ou non. Ainsi, si une personne en prend et saute un repas, mange moins que d’habitude ou est plus active, elle court le risque d’avoir un taux trop bas.
Mais souvent, nous constatons que ces médicaments sont prescrits parce que leur coût est très, très faible. Et donc pour quelqu’un qui n’a pas d’assurance maladie ou qui a un plan de franchise élevé ou autre, nous voyons que ces médicaments sont utilisés.
Parlons des TZDs, diriez-vous qu’ils sont moins couramment prescrits ?
Oui, donc les TZDs sont des thiazolidinediones. Ils ont en fait un mécanisme d’action vraiment unique en ce sens qu’ils rendent les muscles et les cellules plus sensibles à l’insuline. J’ai entendu dire que c’était du sport en pilule. Car c’est aussi ce que fait le sport : il rend les muscles plus sensibles et permet ainsi d’absorber davantage de glucose dans les cellules. Il y a juste quelques inquiétudes concernant certains des effets secondaires de cette classe. Malheureusement, ils entraînent généralement une prise de poids au lieu d’une perte de poids, ce qui n’est pas idéal. Les sulfonylurées peuvent également entraîner une légère prise de poids. Elles peuvent aussi provoquer une certaine rétention d’eau. Nous devons être très prudents en utilisant les TZD chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque. On s’inquiète également de la perte osseuse au fil du temps. Les TZD ne sont pas sans effets secondaires, mais ils sont très efficaces et il a été démontré qu’ils sont vraiment bons pour les personnes souffrant de stéatose hépatique. Il s’agit donc d’une option, et d’une option peu coûteuse. La pioglitazone est un produit générique, donc son coût est nettement inférieur.
Vous venez de décrire quatre options de traitement autres que la metformine. Il semble qu’il soit vraiment important pour les patients de s’asseoir avec leur médecin et d’apprendre à connaître toutes les options qui s’offrent à eux, ainsi que les raisons pour lesquelles elles leur sont prescrites.
C’est exact. Il y a aussi les inhibiteurs de la DPP-4, qui sont tombés en désuétude parce qu’ils fonctionnent de manière très similaire aux agonistes du GLP-1. Ils inhibent en fait la dégradation du GLP-1 que votre propre corps peut fabriquer. Ils sont donc moins efficaces que les agonistes du GLP-1, car ils dépendent de la quantité de GLP-1 que votre organisme peut fabriquer. Les personnes atteintes de diabète de type 2 n’en fabriquent généralement pas assez, ce qui constitue toujours un problème. Ils sont donc moins efficaces, mais ils sont très neutres en termes d’effets secondaires et sont très bien tolérés. Les gens ne prennent pas de poids avec eux ou quoi que ce soit. Mais la raison pour laquelle ils sont vraiment tombés en disgrâce est que lorsque vous comparez cette classe aux agonistes du GLP-1 et aux inhibiteurs du SGLT-2, ils sont très neutres sur tous les plans. Comme les effets sur l’insuffisance cardiaque, les effets sur les reins, les effets sur les maladies cardiovasculaires. Ce qui est bien, nous sommes heureux qu’ils ne soient pas nocifs. Mais maintenant nous avons ces deux grandes classes de médicaments qui semblent aider toutes ces conditions.
Nous savons que les personnes atteintes de diabète de type 2 courent un risque plus élevé de voir toutes ces choses se produire. Donc, avoir un médicament qui peut vous protéger à long terme est vraiment, vraiment excitant. Il semble qu’ils fassent cela même indépendamment de l’ampleur de la baisse de la glycémie. C’est vraiment étonnant. C’est pourquoi nous voulons que les gens connaissent ces classes et qu’ils demandent à leur médecin. Demandez à votre équipe de soins s’ils peuvent être candidats à ces agents.
C’était une plongée utile dans les options de traitement du diabète de type 2. Pensez-vous qu’il est important pour les personnes atteintes de diabète de type 2 d’être proactives et d’évoquer ces options avec leurs prestataires de soins ?
Oui ! De nombreuses visites chez le médecin ne durent que 20 minutes, il est donc important de s’y préparer. Faites vos recherches, soulevez la question et venez prêt à en discuter, car votre médecin n’a peut-être pas eu le temps d’étudier toutes les options avant votre rendez-vous.
Merci pour vos idées et votre expertise !
Un autre médicament important pour les personnes atteintes de diabète de type 2, qui peuvent en avoir besoin, est l’insuline. Pour en savoir plus sur l’insuline et sur la façon dont elle peut vous aider à améliorer votre vie avec le DT2, consultez nos ressources ici.
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